Внутрибольничная инфекция — причины, формы, факторы развития, профилактика

Инфекционные болезни

Внутрибольничные инфекции – различные инфекционные заболевания, заражение которыми произошло в условиях лечебного учреждения. В зависимости от степени распространения различают генерализованные (бактериемию, септицемию, септикопиемию, бактериальный шок) и локализованные формы внутрибольничных инфекций (с поражением кожи и подкожной клетчатки, дыхательной, сердечно-сосудистой, урогенитальной системы, костей и суставов, ЦНС и т. д.). Выявление возбудителей внутрибольничных инфекций проводится с помощью методов лабораторной диагностики (микроскопических, микробиологических, серологических, молекулярно-биологических). При лечении внутрибольничных инфекций используются антибиотики, антисептики, иммуностимуляторы, физиотерапия, экстракорпоральная гемокоррекция и т. д.

Основные клинические формы внутрибольничной инфекции

Наиболее частые формы нозокоминальной инфекции:

• нозокоминальная инфекция мочевыводящих путей;
• нозокоминальная пневмония;
• инфекция зоны хирургического вмешательства;
• первичная инфекция кровотока.

Иные инфекции: госпитальная диарея, катетерный сепсис, инфекция глаз и ЦНС; нозокоминальный и вентиляторассоциированный синусит.

Следует заметить, что понятие «наиболее частые» не следует отождествлять с понятием «единые»: госпитальные штаммы могут вызывать любые гнойно-септические заболевания, характерные для условно-патогенных микроорганизмов.

Факторы возникновения и развития внутрибольничной инфекции

Изучение этих факторов очень важно, поскольку позволяет раскрыть основные механизмы развития ВБИ. А знание последних, в свою очередь, позволяет внедрить основные меры по предупреждению развития ВБИ. Условно факторы развития ВБИ можно разделить на 4 категории: 1) факторы образования ВБИ; 2) факторы колонизации; 3) факторы интервенции; 4) факторы снижения противодействия.

Факторы, способствующие образованию внутрибольничных инфекций: нерациональное применение антибактериальных препаратов (АБП) приводит к развитию резистентности и повышению вирулентности и патогенности микроорганизмов — в результате получаем возбудителя ВБИ: при контакте с антибактериальным препаратом микроорганизмы начинают продуцировать факторы, которые защищают его от действия этого препарата. Чем дольше применяется определенный АБП, тем больше распространяются резистентные штаммы в среде, в которой этот антибиотик применяется.

Факторы колонизации: действие этих факторов приводит к проникновению госпитальных штаммов в среде естественного пребывания микробных агентов в организме пациента. В результате организм пациента колонизируется госпитальными штаммами.

Среди факторов колонизации можно выделить 2 основные группы факторов.

1. Факторы, способствующие доставке микроорганизма в организм хозяина — создают возможность для «встречи» и непосредственного контакта между пациентом и возбудителем ВБИ:

— медперсонал, который является носителем возбудителей ВБИ;

— больные, которые являются носителями ВБИ или у которых есть гнойно-инфекционные заболевания, связанные с развитием ВБИ;

— предметы быта стационара, на которых могут находиться возбудители ВБИ;

— применение методов лечения и обследования, которые облегчают колонизацию зон естественного пребывания микроорганизмов: при применении инвазивных устройств — 1) последние играют роль прохода, через который микроорганизмы проникают в тело из окружающей среды; 2) они облегчают перенос микроорганизмов из одной части тела в другую; 3) они являются неживым очагом роста микроорганизмов, который при этом является недоступным для иммунной системы больного и АБП. Поэтому собственное приложение и длительность применения таких устройств должны быть обусловлены состоянием больного, а не удобствами медицинского персонала.

2. Факторы, облегчающие колонизацию макроорганизма возбудителями внутрибольничных инфекций:

— пребывание пациента в стационаре: чем дольше пациент находится в стационаре, тем больше вероятность контакта между возбудителем ВБИ и макроорганизмом и, соответственно, колонизации организма возбудителями ВБИ;

— применение АБП: уничтожает флору, которая чувствительна к препарату, в т.ч. микрофлору, которая является микроценозом макроорганизма. Место уничтоженной флоры заполняют госпитальные штаммы;

Читать также  Клещевой энцефалит – симптомы, лечение и профилактика

— патологические состояния, которые способствуют колонизации зон естественной стерильности макроорганизма: наибольшее значение имеет кишечник, поскольку по своей природе он один из самых колонизированных природными штаммами органов; также он не имеет достаточной связи с внешней средой, то есть в нем поддерживается свой микроклимат. При состояниях, сопровождающихся парезом кишечника, возникает контаминация верхних отделов ЖКТ микроорганизмами с последующей их транслокацией в кровоток и лимфатическую систему.

В результате действия факторов колонизации организм не только колонизируется внутрибольничными штаммами, но и последние имеют возможность проникать в зоны естественной стерильности организма.

Следует заметить, что приведенное разделение факторов колонизации достаточно условно, а ряд факторов (применение инвазивных процедур, парез кишечника) играют роль и факторов доставки возбудителей, и факторов, которые облегчают колонизацию организма. Вторая важная особенность заключается в том, что в реальности имеет место одновременное действие нескольких факторов.

Факторы интервенции. На следующем этапе возбудитель внутрибольничной инфекции должен попасть в зону естественной стерильности. Особую роль здесь играет рост роли инвазивных диагностических и лечебных процедур, количества и травматичности оперативных вмешательств, которые приводят к многочисленным микро- и макротравмам: образуются ворота для проникновения инфекции. Риск образования инфекции вследствие действия этих факторов связан с целым рядом объективных причин (тип операции, степень микробной контаминации зоны операции, продолжительность операции). Предотвратить действие этих причин методами инфекционного контроля невозможно, что учитывается при анализе причин развития ВБИ.

Факторы снижения противодействия. К этой группе факторов относятся все состояния организма, которые приводят к снижению сопротивляемости инфекционным агентам (иммуносупресивные состояния, возраст, тяжелая основная или сопутствующая патология и т.д.). Установление этих факторов позволяет определить пациентов в особую группу риска развития ВБИ. Наиболее распространенные факторы снижения противодействия следующие:

— иммунодепресивная химиотерапия;

— преклонный возраст;

— хронические воспалительные процессы;

— сопутствующая патология, которая может сопровождаться иммуносупрессией;

— нарушения питания — как ожирение, так и кахексия.

Профилактика нозокоминальных гнойно-септических заболеваний

Проблема профилактики внутрибольничных инфекций следует из сути нозокоминальных инфекций. Анализ факторов развития ВБИ показывает, что даже самое строгое соблюдение всех требований санитарно-эпидемиологического режима в стационарах ЛПУ не предостерегает пациента от возможной инвазии госпитальных штаммов. Изучение факторов развития ВБИ позволяет раскрыть механизмы развития госпитальных гнойно-септических заболеваний. Но для эффективной профилактики ВБИ важно знать причины, обусловливающие развитие нозокоминальных гнойно-септических заболеваний (ГСЗ). Все причины развития ВБИ можно объединить в 2 группы:

1. объективные:

1.1. невозможность обеспечить абсолютную стерильность помещений стационара, воздуха (в том числе в операционных блоках), предметов быта, аппаратуры — как следствие, сохраняется возможность контакта между возбудителем и организмом пациента.

1.2. госпитальные штаммы более агрессивные и приспособлены к действию химиопрепаратов (дезинфицирующих средств, антибиотиков) в сравнении с внегоспитальными — при применении химических средств погибают в первую очередь внегоспитальные штаммы.

2. субъективные:

2.1. нарушения санитарно-противоэпидемического режима медперсоналом;

2.2. носители госпитальных штаммов среди медицинского персонала.

Практика заведений, в которых ведется строгий контроль за ГСЗ и ВБИ, показывает, что на долю объективных факторов развития ВБИ приходится от 75% до 95% случаев нозокоминальных ГСЗ. Среди субъективных факторов: наименьшее влияние на развитие ВБИ имеют бытовые факторы доставки микроорганизма, поскольку сегодняшняя система санитарно-противоэпидемического контроля максимально снижает вероятность контаминации пациента ВБИ-штаммами через предметы обихода; наибольшее влияние имеют нарушения санитарно-противоэпидемического режима медперсоналом и носители госпитальных штаммов среди него.

Среди объективных факторов наиболее весомыми факторами считаются комбинация нерациональной антибиотикотерапии и продолжительности пребывания пациента в стационаре до оперативного вмешательства.

Читать также  Сибирская язва — возбудитель, формы, симптомы, вакцина, профилактика

Отсюда, основными направлениями профилактических мероприятий ВБИ являются:

— рациональное применение антибиотиков в стационарах (уменьшает риск образования новых, более агрессивных госпитальных штаммов и колонизацию пациента госпитальными штаммами);

— рациональное (а не ограниченное), строго обоснованное применение инвазивных методов лечения (от катетеров до ИВЛ), что уменьшает частоту и продолжительность функционирования входных ворот для госпитальной инфекции;

— выделение среди пациентов группы риска по развитию нозокоминальных ГСЗ с целью усиленного мониторинга и проведения профилактических мероприятий у этих пациентов (позволяет действовать «на опережение»);

— строгое соблюдение санитарно-эпидемиологического режима в стационарах (исключает действие субъективных факторов развития ВБИ).

Этиология и эпидемиология внутрибольничных инфекций

Основными возбудителями внутрибольничных инфекций (85% от общего числа) выступают условно-патогенные микроорганизмы: грамположительные кокки (эпидермальный и золотистый стафилококк, бета-гемолитический стрептококк, пневмококк, энтерококк) и грамотрицательные палочковидные бактерии (клебсиеллы, эшерихии, энтеробактер, протей, псевдомонады и др.). Кроме этого, в этиологии внутрибольничных инфекций велика удельная роль вирусных возбудителей простого герпеса, аденовирусной инфекции, гриппа, парагриппа, цитомегалии, вирусных гепатитов, респираторно-синцитиальной инфекции, а также риновирусов, ротавирусов, энтеровирусов и пр. Также внутрибольничные инфекции могут быть вызваны условно-патогенными и патогенными грибами (дрожжеподобными, плесневыми, лучистыми). Особенностью внутригоспитальных штаммов условно-патогенных микроорганизмов служит их высокая изменчивость, лекарственная резистентность и устойчивость к воздействию факторов среды (ультрафиолета, дезинфектантов и пр.).

Источниками внутрибольничных инфекций в большинстве случаев выступают пациенты или медицинский персонал, являющиеся бактерионосителями или больными стертыми и манифестными формами патологии. Как показывают исследования, роль третьих лиц (в частности, посетителей стационаров) в распространении ВБИ невелика. Передача различных форм госпитальной инфекции реализуется с помощью воздушно-капельного, фекально-орального, контактного, трансмиссивного механизма. Кроме этого, возможен парентеральный путь передачи внутрибольничной инфекции при проведении различных инвазивных медицинских манипуляций: забора крови, инъекций, вакцинации, инструментальных манипуляций, операций, ИВЛ, гемодиализа и пр. Таким образом в медучреждении возможно заразиться гепатитами В, С и D, гнойно-воспалительными заболеваниями, сифилисом, ВИЧ-инфекцией. Известны случаи внутрибольничных вспышек легионеллеза при приеме больными лечебного душа и вихревых ванн.

Факторами, участвующими в распространении внутрибольничной инфекции, могут выступать контаминированные предметы ухода и обстановки, медицинский инструментарий и аппаратура, растворы для инфузионной терапии, спецодежда и руки медперсонала, изделия медицинского назначения многоразового использования (зонды, катетеры, эндоскопы), питьевая вода, постельные принадлежности, шовный и перевязочный материал и мн. др.

Значимость тех или иных видов внутрибольничной инфекции во многом зависит от профиля лечебного учреждения. Так, в ожоговых отделениях преобладает синегнойная инфекция, которая в основном передается через предметы ухода и руки персонала, а главным источником внутрибольничной инфекции являются сами пациенты. В учреждениях родовспоможения основную проблему представляет стафилококковая инфекция, распространяемая медицинским персоналом-носителем золотистого стафилококка. В урологических отделениях доминирует инфекция, вызываемая грамотрицательной флорой: кишечной, синегнойной палочкой и др. В педиатрических стационарах особую значимость имеет проблема распространения детских инфекций – ветряной оспы, эпидемического паротита, краснухи, кори. Возникновению и распространению внутрибольничной инфекции способствуют нарушение санитарно-эпидемиологического режима ЛПУ (несоблюдение личной гигиены, асептики и антисептики, режима дезинфекции и стерилизации, несвоевременное выявление и изоляция лиц-источников инфекции и т. д.).

К группе риска, в наибольшей степени подверженной развитию внутрибольничной инфекции, относятся новорожденные (особенно недоношенные) и дети раннего возраста; пожилые и ослабленные пациенты; лица, страдающие хроническими заболеваниями (сахарным диабетом, болезнями крови, почечной недостаточностью), иммунодефицитом, онкопатологией. Восприимчивость человека к внутрибольничным инфекциям увеличивается при наличии у него открытых ран, полостных дренажей, внутрисосудистых и мочевых катетеров, трахеостомы и других инвазивных устройств. На частоту возникновения и тяжесть течения внутрибольничной инфекции влияет долгое нахождение пациента в стационаре, длительная антибиотикотерапия, иммуносупрессивная терапия.

Читать также  Инкубационный период – инфекции и болезни

Классификация внутрибольничных инфекций

По длительности течения внутрибольничные инфекции делятся на острые, подострые и хронические; по тяжести клинических проявлений – на легкие, среднетяжелые и тяжелые формы. В зависимости от степени распространенности инфекционного процесса различают генерализованные и локализованные формы внутрибольничной инфекции. Генерализованные инфекции представлены бактериемией, септицемией, бактериальным шоком. В свою очередь, среди локализованных форм выделяют:

• инфекции кожи, слизистых и подкожной клетчатки, в т. ч. послеоперационных, ожоговых, травматических ран. В частности, к их числу относятся омфалит, абсцессы и флегмоны, пиодермия, рожа, мастит, парапроктит, грибковые инфекции кожи и др.
• инфекции полости рта (стоматит) и ЛОР-органов (ангина, фарингит, ларингит, эпиглоттит, ринит, синусит, отит, мастоидит)
• инфекции бронхолегочной системы (бронхит, пневмония, плеврит, абсцесс легкого, гангрена легкого, эмпиема плевры, медиастинит)
• инфекции пищеварительной системы (гастрит, энтерит, колит, вирусные гепатиты)
• глазные инфекции (блефарит, конъюнктивит, кератит)
• инфекции урогенитального тракта (бактериурия, уретрит, цистит, пиелонефрит, эндометрит, аднексит)
• инфекции костно-суставной системы (бурсит, артрит, остеомиелит)
• инфекции сердца и сосудов (перикардит, миокардит, эндокардит, тромбофлебиты).
• инфекции ЦНС (абсцесс мозга, менингит, миелит и др.).

В структуре внутрибольничных инфекций на долю гнойно-септических заболеваний приходится 75-80%, кишечных инфекций — 8-12%, гемоконтактных инфекций — 6-7%. На прочие инфекционные заболевания (ротавирусные инфекции, дифтерию, туберкулез, микозы и др.) приходится около 5-6%.

Диагностика внутрибольничных инфекций

Критериями, позволяющими думать о развитии внутрибольничной инфекции, служат: возникновение клинических признаков заболевания не ранее чем через 48 часов после поступления в стационар; связь с проведением инвазивного вмешательства; установление источника инфекции и фактора передачи. Окончательное суждение о характере инфекционного процесса получают после идентификации штамма возбудителя с помощью лабораторных методов диагностики.

Для исключения или подтверждения бактериемии проводится бактериологический посев крови на стерильность, желательно не менее 2-3-х раз. При локализованных формах внутрибольничной инфекции микробиологическое выделение возбудителя может быть произведено из других биологических сред, в связи с чем выполняется посев мочи, кала, мокроты, отделяемого ран, материала из зева, мазка с конъюнктивы, из половых путей на микрофлору. Дополнительно к культуральному методу выявления возбудителей внутрибольничных инфекций используются микроскопия, серологические реакции (РСК, РА, ИФА, РИА), вирусологический, молекулярно-биологический (ПЦР) методы.

Лечение внутрибольничных инфекций

Сложности лечения внутрибольничной инфекции обусловлены ее развитием в ослабленном организме, на фоне основной патологии, а также резистентностью госпитальных штаммов к традиционной фармакотерапии. Больные с диагностированными инфекционными процессами подлежат изоляции; в отделении проводится тщательная текущая и заключительная дезинфекция. Выбор противомикробного препарата основывается на особенностях антибиотикограммы: при внутрибольничной инфекции, вызванной грамположительной флорой наиболее эффективен ванкомицин; грамотрицательными микроорганизмами – карбапенемы, цефалоспорины IV поколения, аминогликозиды. Возможно дополнительное применение специфических бактериофагов, иммуностимуляторов, интерферона, лейкоцитарной массы, витаминотерапии.

При необходимости проводится чрескожное облучение крови (ВЛОК, УФОК), экстракорпоральная гемокоррекция (гемосорбция, лимфосорбция). Симптоматическая терапия осуществляется с учетом клинической формы внутрибольничной инфекции с участием специалистов соответствующего профиля: хирургов, травматологов, пульмонологов, урологов, гинекологов и др.

Профилактика внутрибольничных инфекций

Основные меры профилактики внутрибольничных инфекций сводятся к соблюдению санитарно-гигиенических и противоэпидемических требований. В первую очередь, это касается режима дезинфекции помещений и предметов ухода, применения современных высокоэффективных антисептиков, проведения качественной предстерилизационной обработки и стерилизации инструментария, безукоснительного следования правилам асептики и антисептики.

Медицинский персонал должен соблюдать меры индивидуальной защиты при проведении инвазивных процедур: работать в резиновых перчатках, защитных очках и маске; осторожно обращаться с медицинским инструментарием. Большое значение в профилактике внутрибольничных инфекций имеет вакцинация медработников от гепатита В, краснухи, гриппа, дифтерии, столбняка и других инфекций. Все сотрудники ЛПУ подлежат регулярному плановому диспансерному обследованию, направленному на выявление носительства патогенов. Предупредить возникновение и распространение внутрибольничных инфекций позволит сокращение сроков госпитализации пациентов, рациональная антибиотикотерапия, обоснованность проведения инвазивных диагностических и лечебных процедур, эпидемиологический контроль в ЛПУ.

Mediccare.ru